4세대실손보험보장내용, 이것만 알면 끝!

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험, 이전 세대와 무엇이 다를까요? 본인부담금부터 비급여 특약, 재가입 주기까지 핵심 보장 내용을 알기 쉽게 정리하여 현명한 보험 가입을 돕습니다.

이전 실손과 핵심 차이점

2021년 7월, 새로운 모습의 4세대 실손보험이 출시되었습니다. ‘착한 실손’이라는 별명으로 불리기도 했던 3세대 실손보험 이후 약 4년 만의 개정인데요. 이전 세대 실손보험과 비교했을 때 어떤 점들이 달라졌는지, 기존 가입자나 신규 가입을 고려하는 분들이라면 반드시 알아두어야 할 핵심적인 차이점들을 꼼꼼하게 짚어보겠습니다. 단순히 보험료가 저렴해졌다는 표면적인 사실 외에도 구조적인 변화가 크기 때문에, 그 내용을 정확히 이해하는 것이 무엇보다 중요합니다.

주요 변경사항 한눈에 비교하기

1세대부터 3세대에 이르기까지의 실손보험과 4세대 실손보험의 가장 큰 차이점들을 표로 정리하면 다음과 같습니다. 각 항목을 비교하며 어떤 변화가 있었는지 살펴보세요.

구분	1~3세대 실손 (표준화 이후)	4세대 실손
구조	급여, 비급여 항목을 하나의 주계약에서 보장하는 통합형 구조	주계약(급여)과 특약(비급여)으로 분리된 구조
보험료 차등제	없음 (가입자 전체의 손해율을 기반으로 일괄적 보험료 인상)	도입 (비급여 보험금 수령액에 따라 5등급으로 구분하여 보험료 할인·할증)
자기부담금	급여 10~20% / 비급여 20% (선택형 기준)	급여 20% / 비급여 30% (전체적으로 상향)
재가입 주기	15년 (15년마다 보장 내용 변경 가능)	5년 (5년마다 보장 내용 변경 가능)
특정 비급여 진료	3대 비급여(도수치료, 증식치료, 체외충격파치료/비급여 주사료/비급여 MRI·MRA) 특약으로 분리	비급여 특약에 포함, 도수치료 등 일부 항목에 대해 이용량에 따른 제한 강화 (예: 10회 이용 후 객관적 검사 결과로 개선 확인 시 추가 보장)

가장 큰 변화, 보험료 차등제 도입

4세대 실손보험의 가장 핵심적인 변화는 바로 ‘비급여 보험료 차등제’의 도입입니다. 이전 세대 실손보험은 일부 가입자가 과도하게 비급여 진료를 받더라도 그로 인한 보험료 인상 부담을 모든 가입자가 함께 나누는 구조였습니다. 이로 인해 병원을 거의 가지 않는 대다수의 선량한 가입자들까지 매년 큰 폭으로 오르는 보험료를 감당해야 하는 문제가 있었습니다.

하지만 4세대 실손보험부터는 직전 1년간 비급여 보험금을 얼마나 받았는지에 따라 다음 해의 비급여 특약 보험료가 달라집니다.

• 1등급 (할인)
  직전 1년간 비급여 보험금 수령액 0원인 경우. 보험료를 약 5% 내외로 할인받게 됩니다.
• 2등급 (유지)
  직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우. 기존 보험료가 그대로 유지됩니다.
• 3~5등급 (할증)
  직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상인 경우. 수령액 구간에 따라 100%(3등급), 200%(4등급), 최대 300%(5등급)까지 보험료가 할증됩니다.

결국 비급여 의료 이용이 적은 대다수 가입자의 보험료 부담은 덜어주고, 이용이 많은 가입자는 더 많은 보험료를 내게 하여 가입자 간 형평성을 높인 것이 4세대 실손보험의 핵심 취지입니다. 물론, 암이나 뇌혈관질환 같은 중대질환 치료나 장기요양 등급 판정자 등 산정특례 대상자의 비급여 의료비는 보험료 차등제 계산에서 제외되므로, 정말 치료가 필요한 분들의 부담이 가중될 걱정은 덜 수 있습니다.

자기부담금 상향과 재가입 주기 단축

또 다른 중요한 변화는 자기부담금 비율이 높아졌다는 점입니다. 이전 표준화 실손(2세대 이후)은 보통 급여 10~20%, 비급여 20%의 자기부담금을 적용했지만, 4세대 실손은 급여 20%, 비급여 30%로 일괄 상향 조정되었습니다. 이는 가입자의 의료 이용 문턱을 높여 불필요한 의료 쇼핑을 줄이고, 전체적인 손해율을 안정시키기 위한 조치입니다. 즉, 보험료가 저렴해진 대신, 실제로 병원을 이용했을 때 가입자가 직접 부담해야 하는 비용은 더 커진 셈입니다.

더불어 재가입 주기가 기존 15년에서 5년으로 단축된 점도 주목해야 합니다. 재가입 주기가 짧아졌다는 것은 보험사가 5년마다 해당 시점의 표준약관에 맞춰 보장 내용을 변경할 수 있다는 의미입니다. 이는 급변하는 의료 환경과 제도에 빠르게 대응할 수 있다는 장점이 있지만, 가입자 입장에서는 보장 내용의 안정성이 다소 떨어질 수 있다는 점을 인지해야 합니다.

주요 보장내용과 자기부담금

4세대 실손의료보험(이하 ‘4세대 실손보험’)은 2021년 7월에 출시된 새로운 형태의 실손보험입니다. 이전 세대 실손보험의 문제점으로 지적되었던 일부 가입자의 과도한 의료 이용과 그로 인한 전체 가입자의 보험료 인상 문제를 해결하기 위해 탄생했죠. 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 건강보험이 적용되는 ‘급여’ 항목과 적용되지 않는 ‘비급여’ 항목의 자기부담금을 분리하고, 비급여 이용량에 따라 보험료가 달라진다는 점입니다. 지금부터 그 핵심적인 보장 내용과 자기부담금에 대해 자세히 파헤쳐 보겠습니다.

급여와 비급여, 보장 구조의 변화

4세대 실손보험은 보장 구조가 ‘주계약(급여)’과 ‘특약(비급여)’으로 명확하게 분리되었습니다. 이전에는 하나의 상품 안에 급여와 비급여가 섞여 있었지만, 이제는 필수적으로 가입해야 하는 주계약에서 급여 부분을 보장하고, 선택적으로 가입하는 특약에서 비급여 부분을 보장합니다. 이는 각 항목의 손해율을 명확히 파악하고 보험료를 합리적으로 조정하기 위한 조치입니다.

각 항목별 보장 한도와 자기부담금 비율은 아래 표를 통해 쉽게 확인하실 수 있습니다.

구분	주계약 (급여)	특약 (비급여)
보장 한도 (질병/상해당)	입원·통원 합산 연 5,000만 원	입원·통원 합산 연 5,000만 원
자기부담금 (공제 비율)	의료비의 20%	의료비의 30%
최소 자기부담금 (통원)	– 의원급: 1만 원 – 병원, 종합병원, 상급종합병원: 2만 원	매회 3만 원
최소 자기부담금 (처방조제)	건당 8천 원	보장 제외 (비급여 약제비는 통원 의료비에 포함)

표에서 보시다시피, 급여 항목의 자기부담금은 20%, 비급여 항목은 30%로 상향 조정되었습니다. 예를 들어, 급여 항목으로 병원 통원 치료를 받아 병원비가 5만 원이 나왔다면, 자기부담금은 20%인 1만 원과 최소 자기부담금 2만 원 중 더 큰 금액인 2만 원이 됩니다. 반면, 비급여 항목으로 5만 원의 통원 치료를 받았다면, 자기부담금은 30%인 1만 5천 원과 최소 자기부담금 3만 원 중 더 큰 금액인 3만 원을 부담하게 됩니다. 이처럼 자기부담금이 높아진 만큼, 초기 보험료는 이전 세대보다 저렴하다는 장점이 있습니다.

또한, 과잉 진료가 많았던 ‘3대 비급여 진료’ 항목은 별도의 특약으로 분리되었습니다.

• 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료: 연간 350만 원 한도 내에서 50회까지 보장
• 주사료: 연간 250만 원 한도 내에서 50회까지 보장
• 자기공명영상진단(MRI/MRA): 연간 300만 원 한도 내에서 횟수 제한 없이 보장

이 3대 비급여 항목 역시 자기부담금은 30%이며, 통원 시 최소 3만 원을 공제합니다.

비급여 보험료 차등제 알아보기

4세대 실손보험의 또 다른 핵심은 바로 ‘비급여 보험료 차등제’입니다. 이 제도는 직전 1년간 비급여 항목에 대한 보험금 수령액에 따라 다음 해의 비급여 특약 보험료가 할인 또는 할증되는 방식입니다. 이는 일부 가입자의 과도한 비급여 의료 이용이 선량한 다른 가입자들의 보험료 부담으로 이어지는 것을 막기 위해 도입되었습니다. 비급여 보험금 지급액이 많을수록 보험료가 할증되는 구조이지만, 급여 항목 치료나 4대 중증질환 등은 차등제 적용에서 제외됩니다.

비급여 보험금 지급액에 따른 보험료 할인·할증 구간은 다음과 같습니다.

1. 1등급 (할인):
   직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 0원인 경우, 다음 해 비급여 보험료를 약 5% 내외로 할인받습니다. 전체 가입자의 약 70% 이상이 여기에 해당될 것으로 예상됩니다.
2. 2등급 (유지):
   직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우, 보험료 변동 없이 그대로 유지됩니다.
3. 3등급 (100% 할증):
   비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 ~ 150만 원 미만인 경우, 기존 비급여 보험료의 100%가 할증됩니다. (보험료 2배)
4. 4등급 (200% 할증):
   비급여 보험금 수령액이 150만 원 이상 ~ 300만 원 미만인 경우, 200%가 할증됩니다. (보험료 3배)
5. 5등급 (300% 할증):
   비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상인 경우, 최대 300%까지 할증됩니다. (보험료 4배)

다만, 암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등 산정특례 대상자나 노인장기요양보험법상 장기요양 1·2등급 판정자의 의료 이용은 보험료 차등제 적용에서 제외하여 의료 취약계층의 부담을 덜어주도록 설계되었습니다. 따라서 대부분의 가입자는 합리적인 의료 이용 시 보험료 할증에 대한 큰 걱정 없이 저렴한 보험료로 혜택을 누릴 수 있습니다.

비급여 3대 특약 알아보기

4세대 실손보험의 가장 큰 변화는 바로 ‘비급여’ 항목의 분리입니다. 이전 세대 실손보험에서는 급여, 비급여 구분 없이 통합적으로 보장했지만, 일부 가입자의 과도한 비급여 의료 이용이 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 문제를 해결하기 위해 4세대부터는 주계약(급여)과 특약(비급여)을 분리했습니다. 특히 의료 쇼핑의 주범으로 꼽혔던 항목들을 묶어 ‘비급여 3대 특약’으로 구성했죠.

이 특약들은 선택적으로 가입할 수 있지만, 사실상 대부분의 병원 치료가 비급여 항목을 포함하고 있어 가입하는 것이 일반적입니다. 이 특약들은 과잉 진료를 막고 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 별도로 분리되었으며, 이용량에 따라 보험료가 달라지는 ‘보험료 차등제’의 핵심 기준이 됩니다. 지금부터 어떤 항목들이 포함되어 있고, 보장 내용과 한도는 어떻게 되는지 자세히 살펴보겠습니다.

4세대 실손보험의 핵심, 비급여 3대 특약 상세 분석

비급여 3대 특약은 각각 별도의 보장 한도와 횟수 제한, 그리고 자기부담금 기준을 가지고 있습니다. 아래 내용을 통해 각 특약의 보장 내용을 꼼꼼히 확인해 보세요.

• 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료
  가장 많은 분들이 이용하고, 또 가장 많은 보험금 누수가 발생했던 항목입니다. 근골격계 질환 치료를 위해 많이 시행되며, 4세대 실손에서는 명확한 기준을 두고 보장합니다.
  • 보장 한도: 연간 350만 원 이내
  • 보장 횟수: 연간 50회 이내
  • 자기부담금: 1회당 3만 원과 보장 대상 의료비의 30% 중 더 큰 금액
  • 주요 특징: 객관적인 검사 결과 등을 토대로 증상 개선이 확인되는 경우에 한해 보장이 이루어집니다. 특히, 매 10회 치료마다 증상 개선 여부를 확인하고, 이후 치료의 필요성이 인정되어야 계속해서 보장받을 수 있다는 점이 중요합니다. 무분별한 반복 치료를 방지하기 위한 장치라고 볼 수 있습니다.
• 비급여 주사료
  이전 실손보험에서는 비급여 주사제에 대한 명확한 기준이 없어 영양제, 비타민 주사 등 치료 목적이 불분명한 경우에도 보험금이 지급되는 사례가 많았습니다. 4세대에서는 이를 분리하여 꼭 필요한 치료 목적의 주사만 보장하도록 변경되었습니다.
  • 보장 한도: 연간 250만 원 이내
  • 보장 횟수: 연간 50회 이내
  • 자기부담금: 1회당 3만 원과 보장 대상 의료비의 30% 중 더 큰 금액
  • 주요 특징: 약사법에 따라 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능, 효과 등)에 맞게 사용된 경우에만 보장됩니다. 즉, 의사의 판단하에 질병 ‘치료 목적’으로 투여된 비급여 주사만 해당됩니다. 단순 피로 회복이나 미용 목적의 주사제는 보장에서 제외됩니다.
• 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)
  고가의 검사 비용으로 부담이 큰 MRI/MRA 검사 역시 별도 특약으로 분리되었습니다. 뇌질환이 의심되어 검사를 받았으나 이상 소견이 없는 경우에도 보장이 가능했던 이전과 달리, 4세대에서는 보장 기준이 좀 더 명확해졌습니다.
  • 보장 한도: 연간 300만 원 이내
  • 보장 횟수: 횟수 제한 없음 (한도 내에서 보장)
  • 자기부담금: 1회당 3만 원과 보장 대상 의료비의 30% 중 더 큰 금액
  • 주요 특징: 의사의 소견에 따라 질병 확진 또는 치료를 위해 필요한 검사에 대해 보장합니다. 단, 뇌질환 관련 MRI 검사 시, 이전과 달리 해당 검사 결과 ‘뇌질환’으로 확진되지 않는 경우에는 보장이 제한될 수 있으므로 약관을 상세히 확인해야 합니다.

비급여 특약 가입 시 유의사항

비급여 3대 특약은 모두 ‘치료’를 목적으로 할 때 보장된다는 공통점이 있습니다. 따라서 가입 및 청구 시 몇 가지 유의할 점이 있습니다. 첫째, 모든 비급여 치료는 의사의 진단과 소견이 명확해야 합니다. 진료기록부나 소견서 등을 통해 치료의 필요성을 입증하는 것이 중요합니다.

둘째, 3대 비급여 특약의 자기부담금은 공통적으로 주계약(급여 20%, 비급여 30%)과 달리, 치료비의 30% 또는 3만 원 중 ‘더 큰 금액’으로 책정된다는 점을 기억해야 합니다. 예를 들어, 8만 원짜리 도수치료를 받았다면, 30%인 24,000원이 아니라 더 큰 금액인 3만 원을 본인이 부담해야 합니다. 반면 15만 원짜리 치료라면 30%인 45,000원이 3만 원보다 크므로 45,000원을 부담하게 됩니다. 이처럼 자기부담금 구조가 다르기 때문에 소액 치료 시에는 오히려 본인 부담이 더 커질 수 있음을 인지해야 합니다.

가입 전 필수 체크리스트

4세대 실손보험, 저렴한 보험료라는 장점 때문에 많은 분들이 관심을 가지고 계십니다. 하지만 ‘싸다’는 이유만으로 섣불리 가입했다가는 꼭 필요한 순간에 예상치 못한 자기부담금 때문에 당황할 수 있습니다. 성공적인 4세대 실손보험 가입을 위해서는 몇 가지 중요한 사항들을 반드시 확인해야 합니다. 마치 쇼핑 전 구매 목록을 작성하듯, 아래의 체크리스트를 통해 꼼꼼하게 따져보고 나에게 꼭 맞는 보험을 선택하시길 바랍니다.

보험 가입의 첫 단추, 정확한 정보 제공

가장 기본이면서도 가장 중요한 단계입니다. 나의 건강 상태를 보험사에 정확하게 알리는 ‘계약 전 알릴 의무(고지의무)’는 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 이 단계를 소홀히 할 경우, 정작 보험금이 필요할 때 지급이 거절되거나 최악의 경우 계약이 해지될 수도 있습니다.

• 나의 건강 상태 정확히 알리기 (고지의무)
  최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 여부가 있었는지, 최근 5년 이내 입원, 수술, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약한 사실이 있는지, 그리고 5년 이내 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 간경화증, 에이즈 및 HIV 보균, 직장 또는 항문 관련 질환으로 진단받거나 치료받은 사실이 있는지 등을 정확하게 알려야 합니다. ‘이 정도는 괜찮겠지’라는 안일한 생각이 나중에 큰 문제로 돌아올 수 있음을 명심해야 합니다.
• 핵심 보장 내용과 자기부담금 확인하기
  4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목의 자기부담금 비율이 다르다는 점입니다. 국민건강보험이 적용되는 급여 항목은 자기부담금이 20%, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 30%로 설정되어 있습니다. 즉, 내가 받은 치료가 급여인지 비급여인지에 따라 본인 부담 비용이 달라집니다. 특히 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사료, 비급여 MRI/MRA 검사 등 3대 비급여 특약 항목은 별도의 보장 한도와 횟수 제한(예: 도수치료 연간 50회 한도)이 있으므로, 가입 전 상품설명서를 통해 세부 내용을 반드시 확인해야 합니다.
• 보험료 변동 가능성(보험료 차등제) 이해하기
  4세대 실손보험의 또 다른 핵심은 바로 ‘비급여 보험료 차등제’입니다. 1년간 비급여 항목에 대한 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 다음 해의 비급여 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없다면 다음 해 보험료가 할인(약 5% 내외)되고, 100만원 미만이라면 변동이 없습니다. 하지만 100만원 이상부터는 구간별로 최대 300%까지 할증될 수 있습니다. 따라서 건강하여 병원 방문이 잦지 않다면 보험료 할인 혜택을 누릴 수 있지만, 비급여 치료를 많이 이용할 계획이라면 보험료 할증 가능성을 충분히 인지하고 있어야 합니다.

기존 보험과의 비교는 필수

만약 기존에 1, 2, 3세대 실손보험을 가지고 있다면, 무조건 4세대로 전환하는 것이 정답은 아닐 수 있습니다. 각 세대별 장단점을 명확히 비교하고 나의 의료 이용 패턴에 더 유리한 선택을 해야 합니다.

• 기존 실손보험과의 장단점 비교하기 (전환)
  일반적으로 1, 2세대 실손보험은 자기부담금이 없거나 10% 수준으로 낮아 보장 측면에서 유리하지만, 보험료가 비싸고 갱신 시 인상률이 높다는 단점이 있습니다. 반면 4세대 실손보험은 보험료가 저렴한 대신 자기부담률(20~30%)이 높습니다. 병원 이용이 거의 없고 저렴한 보험료를 원한다면 4세대 전환이 유리할 수 있지만, 만성질환 등으로 꾸준히 병원을 이용하고 있다면 기존 보험을 유지하는 것이 더 나은 선택일 수 있습니다. 전환 시 1년간 보험료 50% 할인 혜택을 제공하는 점도 고려해볼 만한 요소입니다.
• 재가입 주기(5년)와 보장 내용 변경 주기(15년)
  4세대 실손보험은 5년마다 재가입을 통해 가입 조건이나 보장 내용이 일부 변경될 수 있으며, 보험료도 이때 조정될 수 있습니다. 또한, 최초 가입 후 15년이 지나면 보장 내용이 변경될 수 있는데, 이는 해당 시점에 판매되고 있는 실손보험 상품으로 내용이 변경됨을 의미합니다. 이러한 주기적인 변경 가능성을 이해하고 장기적인 관점에서 보험을 유지할 계획을 세우는 것이 중요합니다.

이처럼 4세대 실손보험은 가입 전 확인해야 할 사항이 많습니다. 여러 보험사의 상품을 비교해보고, 나의 건강 상태와 의료 소비 습관을 종합적으로 고려하여 가장 합리적인 결정을 내리는 지혜가 필요합니다. 아래 버튼을 통해 여러 보험사의 상품을 직접 비교하고 예상 보험료를 확인해보는 것을 추천합니다.